Варикозное расширение вен чаще наблюдается в бассейне большой и реже — малой подкожных вен нижних конечностей. Различают первичное и вторичное расширение вен. Первичное расширение большой подкожной вены обусловлено рядом причин: врожденной недостаточностью клапанного аппарата, слабостью венозной стенки, постоянным высоким гидростатическим давлением крови, нарушением оттока крови, сбросом артериальной крови через артериовенозные шунты. Предрасполагают к варикозному расширению чрезмерная физическая нагрузка, длительное стояние, нарушение сосудистого тонуса в результате инфекций. Первичное варикозное расширение вен часто встречается у парикмахеров, зубных врачей, после беремен-ности и родов.
Вторичное варикозное расширение вен возникает как компенсаторная реакция при тромбозе глубоких вен голени и бедра. Резкое повышение давления в основном венозном стволе ведет к увеличению оттока по коммуникантным венам и постепенному развитию клапанной недостаточности в этих сосудах.
В варикозно расширенных венах наступает замедление кровотока, снижается насыщение крови кисло-616 родом. Недостаточность капиллярного кровообращения, повышенная проницаемость венозной стенки приметят к нарушению питания тканей: развиваются отек и склеротические изменения подкожной жировой клетчатки, пигментация кожных покровов с последующим образованием трофических язв. По мере развития болезни наступает выраженная атрофия всей венозной Стенки, в результате чего возникают цилиндрические, иешотчатые, змеевидные или смешанные расширения мен. Более частое поражение большой подкожной вены обусловлено ее анатомическими особенностями над-фасiшальным положением.
У женщин варикозное расширение вен возникает приблизительно в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Облитерирующий эндартериит. При облитерирую-щсМ эндартериите поражаются сосуды среднего калибра нижних конечностей, реже сосуды верхних конечностей, брюшной полости. Этиология заболевания не вполне ясна. Имеют значение систематическое охлаждение нижних конечностей (отморожения), злоупотребление курением. Болеют в основном мужчины среднего возраста. Вначале наблюдается спазм сосудов, ведущий к уменьшению кровотока. Затем разрастается мышечная оболочка сосудов среднего калибра и артериол, в результате чего возникает сужение просвета сосудов. В далеко зашедших стадиях отмечается полная облитерация их просвета вследствие утолщения среднего слоя и атероматозных бляшек во внутренней оболочке. Обычно болезнь развивается в течение нескольких лет с периодами обострения и стихания. В начальной стадии больные жалуются на быструю утомляемость при ходьбе, чувство онемения, легкого покалывания, периодические судороги мышц. Затем возникают боли при ходьбе в икроножных мышцах, которые заставляют больного остановиться (симптом перемежающейся хромоты). Расстояние, которое больной может пройти без отдыха, постепенно сокращается до. нескольких метров. Боли появляются в покое, лишая сна.

При опросе устанавливают начало появления первых признаков заболевания (чувство онемения, ползания мурашек, боли в покое, быстрая утомляемость при ходьбе). Уточняют влияние положения конечности (опущенное, горизонтальное, приподнятое), влияние температуры воздуха и физической работы на интенсивность боли. Необходимо установить характер лечения до последнего обращения больного, методы лечения, которые давали наилучший результат (физио-терапия, операция, курортное лечение). Важное про-гностическое значение имеют ночные боли с нарушением сна и применение наркотических анальгетиков дли уменьшения болей.
При сравнительном осмотре определяют цвет кожи (синюшный, бледный, мраморный рисунок), объем конечности (атрофия, отек), дефекты кожных покровов (язвы, струны), состояние ногтей, характер и рас-пространенность некротических изменений.

Панариций. Панарицием называют гнойные формы воспаления пальцев. Заболевание возникает в результате инфицирования стафилококком тканей пальца при незначительной травме (ссадины, уколы, царапины, занозы). Особенности строения кожи, а также подкожной клетчатки пальцев, имеющей большое количество соединительнотканных перегородок, обусловливают специфику этого воспаления.
В зависимости от расположения гнойного очага различают панариций кожный, подкожный, подногте-вой, сухожильный, костный, суставной, а также воспаление околоногтевого валика (паронихия).
Кожный панариций. Скопление гноя определяется через отслоенный эпидермис. Гной легко смещается при надавливании. Боли умеренные. Общее состояние изменено мало.
Лечение. Ножницами осторожно срезают весь отслоенный эпидермис и гной вытекает. На рану на-кладывают мазевую повязку с антисептическими сред-ствами или антибиотиками.

Туберкулез плечевого сустава. Туберкулезное поражение плечевого сустава встречается относительно редко. Очаг туберкулеза, возникая в головке плечевой кости, распространяется на весь сустав с полным разрушением головки, анкилозом. Иногда наступает «сухое» разрушение кости — без образования гнойника и свищей.
Клиническая картина. Заболевание начинается с болей в области плечевого сустава, что заставляет больных ограничивать движения, держать руку в состоянии приведения. В области плечевого сустава вскоре появляется припухлость. Отмечается быстрая утомляемость конечности. Пассивные и активные движения болезненны, ограниченны. Мышцы, покрывающие сустав, постепенно атрофируются. На передней поверхности плеча образуются свищи, из которых выделяется гной. Рентгенографически определяются явления остеоиороза, разрушения головки сустава. В крови отмечается увеличение СОЭ, нарастание числа лимфоцитов.

Переломы плечевой кости. Различают переломы верхнего отдела диафиза и нижнего отдела плечевой кости. Переломы возникают при прямой травме или падении на вытянутую руку.
Переломы верхнего отдела плечевой кости. Возможны переломы головки, анатомической шейки, большого или малого бугра, хирургической шейки плечевой кости. Чаще встречаются переломы хирургической шейки. В зависимости от положения плеча в момент перелома наблюдаются следующие варианты переломов хирургической шейки (рис. 22.3):
1) вколоченный перелом шейки плечевой кости без
смещения отломков;
2) аддукционный перелом, возникающий в том случае, если в момент травмы плечо находилось в состоянии приведения. Этот перелом может быть вколоченным или невколоченным со смещением отломков;
3) абдукционный перелом возникает в случае, если в момент травмы плечо находится в состоянии отведения. Этот вид перелома также может быть вколоченным или со смещением.
Чаще встречаются абдукционные переломы. Смещение отломков при переломах хирургической шейки плечевой кости определяется также тягой мышц плечевого пояса за центральный или периферический отломок.
Клиническая картина. Клиника зависит от характера перелома и смещения отломков. При вко-лоченных переломах пострадавшие жалуются на боли в области плечевого сустава. Активные движения ограниченны вследствие болей, пассивные имеют почти полный объем. В области сустава наблюдаются небольшая припухлость и деформация, нагрузка по оси плеча болезненна.
При переломах со смещением все симптомы выражены ярче. Пассивные движения сопровождаются костной крепитацией. Область плечевого сустава деформирована, отмечается укорочение конечности. При пальпации через подмышечную область удается нащупать центральный конец периферического отломка. Давление отломка на сосудисто-нервный пучок вызывает парезы, парестезии, нарушение венозного оттока в виде отека и цианоза кожи дистальных отделов конечности, нарушение чувствительности. Диагноз уточняется по рентгенограмме плечевого сустава.
Затруднения в распознавании перелома могут воз-никнуть у тучных людей. Дифференциальный диагноз проводят с ушибом и вывихом плечевого сустава.
Лечение. Первая помощь состоит в иммобилизации с использованием косынки или шины. Выбор метода лечения определяется характером перелома.
При вколоченных переломах сохраняют иммобили-Задаю косынкой до сращения отломков. Обезболивают место перелома (вводят 20 мл 2% раствора новокаина). Локоть должен быть согнут под углом GOTO0. Со 2-го дня начинают лечебную физкультуру, постепенно увеличивая объем движений. Обезболивание достигается повторным введением новокаина. Назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5— 8 нед. При абдукцнонпых переломах применяют аналогичный метод лечения. Движения в пальцах и лучезапястном суставе назначают со 2-го дня, а в плечевом суставе — с 8-го дня.

Вывихи плеча. Значительная часть вывихов в плечевом суставе обусловлена особенностями его строения: незначительной суставной поверхностью и большой по объему головкой плечевой кости. Вывихи возникают при прямой травме сустава, но чаще при падении на вытянутую или отведенную руку.
При вывихе происходят разрыв капсулы сустава и смещение головки кпереди, книзу или кзади в зависимости от действия силы и мышечной тяги. Смещению кверху препятствуют акромиальный и клиновидный отростки лопатки.
Вывихи плеча могут комбинироваться с переломами хирургической шейки плеча или отрывами бугорка плечевой кости, отломами края суставной впадины. Изредка при передних вывихах наблюдается сдавление или разрыв сосудов и нервов сосудисто-нервного пучка.
Клиническая картина. Больные жалуются на сильные боли в суставе, невозможность активных движений. Здоровой рукой стараются создать покой поврежденной. Рука находится в состоянии отведения, область плечевого сустава уплощена, выступает акромиальный отросток лопатки. Пальпа-торио определяется пустая суставная впадина.

Врожденная косолапость. Возникает при фиксации стопы в положении приведения и поворота к середине (супинация). Заболевание часто бывает двусторонним, встречается преимущественно у мальчиков.
Клиническая картина. При врожденной косолапости ходьба затруднена, болезненна. Больной раздвигает ноги и загребает ими. В зависимости от фор-мы косолапости он опирается на боковой край или тыльную поверхность стопы, в результате чего кожа грубеет.
Лечение. Исправляют косолапость при помощи фиксирующих повязок. Вначале устраняют боковое смещение, а затем — подошвенное сгибание. У детей старше года для этой цели применяют шниио-гипсовые повязки.
Оперативное устранение косолапости путем вмеша-тельства на сухожильно-связочном аппарате показано при неэффективности консервативного лечения. Возможно также насильственное поэтапное исправление.

Осмотр. При осмотре, сравнивая пораженный сустав и всю конечность со здоровой стороной, можно установить наличие и степень деформации, характер припухлости в области сустава, цвет кожных покровов, степень ограничения активных движений.
Круговая припухлость, захватывающая весь сустав, характерна для поражения суставных повсохностей и суставной капсулы с накоплением в полости сустава жидкости (синовит, гемартроз). Изолированные при-пухлости характерны для процессов, локализующихся вне сустава,— гематом, бурситов, гигром.
Пальпация области сустава дает возможность определить болевые точки, местную температуру тела.
Для оценки состояния шаровидных суставов (плечевого, тазобедренного) особенно информативны пассивные ротационные движения, при которых уже в начале воспалительного процесса возникают резкие ограничения движения из-за болей, для суставов типа блоковидных (локтевой, коленный) — боковые движения, появление которых свидетельствует о разрушении, повреждении связочного аппарата или о внутрисуставном переломе.

Переломы таза являются результатом тяжелой транспортной или производственной травмы, поэтому чаще наблюдаются у мужчин в возрасте до 40 лет. Переломы таза возникают при сдавленнн его в переднезаднем или боковом направлении. Возможны краевые переломы выступающих костей, например подвздошной кости, и переломы без нарушения и с нарушением непрерывности тазового кольца. Чаще всего ломаются лобковые и седалищные кости, разрывается подвздош-но-крестцовое сочленение. Могут наблюдаться также переломы вертлужнон впадины с отрывом края или переломом дна при центральном вывихе. Во время родов происходит разрыв симфиза. При осложненных переломах отмечаются повреждения мочевыводящнх путей (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал), прямой кишки, сосудов и нервных стволов. С ростом транспортных средств увеличивается количество осложненных переломов, протекающих с тяжелым шоком.

Туберкулезный спондилит — основная форма костного туберкулеза. Заболевают в основном дети, чаше в возрасте до 5 лет. Источником инфекции является легочный очаг, из которого микобактерий распространяются гематогенным путем и оседают в костном мозге позвонков. Туберкулезные бугорки по мере роста вызывают разрушение костной ткани и межпозвоночных хрящей, образуются гнойные затеки, костные секвестры. После стихания воспаления остаются выраженные деформации позвоночника в виде горба.
Клиническая картина. В начальном периоде возникают боли в пораженной части позвоночника. Боли иррадиируют в конечности, носят опоясывающий характер, дети реагируют на боль криком.
Активные движения ограничены за счет контрактуры позвоночника, поэтому предмет с пола больные поднимают, присев на корточки. Поднимается больной медленно, упираясь ладонями в согнутые колени. При обследовании позвоночника может определяться высто-ящий и болезненный остистый отросток. Температура тела субфебрильная.

Повреждение позвоночника может быть закрытым в результате тупой травмы и открытым при огнестрельных и ножевых ранениях. В зависимости от характера травмы возможны ушибы, растяжения связочного аппарата, переломы и вывихи в различных отделах.
Переломы позвоночника сопровождаются сотрясением, ушибом, сдавлением или перерывом спинного мозга. При прямой травме возможны ушибы, переломы поперечных и остистых отростков. Сдавление землей, камнями, падение с высоты на ноги, ныряние на мелком месте приводят к перелому тел позвонков и дужек.
Переломы позвонков довольно часто наблюдаются во время транспортных катастроф, у шахтеров и строителей при травмах. Они носят комбинированный характер, так как сочетаются с повреждениями других костей скелета или внутренних органов.
Растяжение связок возникает в шейном, нижнем грудном отделах позвоночника в результате чрезмерных движений, переходящих физиологическую границу. Отмечаются острая боль, припухлость и ограничение движений поврежденной части позвоночника вследствие болей и контрактуры мышц.
Лечение. Покой, лечебная физкультура и массаж мышц.

Кифоз. Искривление позвоночника с выпуклостью, обращенной кзади. Кифоз может быть рахитическим (у детей второго полугодия жизни, больных рахитом), у подростков и юношей при неправильном положении за партой, профессиональным у близоруких, писцов, портных.
Профилактика кифоза заключается в противорахи-тическом лечении и исключении вредных профессио-нальных факторов. Проводят комплекс специальных гимнастических упражнений.
Лордоз — искривление позвоночника с выпуклостью кпереди. Лордоз обычно носит вторичный компенсаторный характер при двустороннем врожденном вывихе или анкилозе тазобедренных суставов.

Осмотр. Нормальный профильный контур позво-ночника, проведенный через остистые отростки, дает волнообразную линию с небольшой выпуклостью кпереди шейного отдела и умеренной — поясничного отдела позвоночника.
v Опознавательной точкой является выстоящий остистый отросток VII шейного позвонка. От него книзу до крестца видна спинная борозда, образованная длинными мышцами спины. При осмотре обращают внимание на грубые деформации в виде кифоза (искривление позвоночника в виде выпуклости кзади) и его характер (угловой кифоз). Отмечают также незначительные искривления, западения, выстояния. Осмотр производят в вертикальном положении больного со сближенными пятками и скрещенными на груди руками.
Обращают внимание на длинные мышцы спины, которые при острых процессах в позвонках приходят в состояние сокращения. Разлитая припухлость вдоль длинных мышц спины заставляет заподозрить натечный абсцесс из тела позвонка, пораженного туберкулезным процессом. Резкие деформации позвоночника видны при вывихах, переломах тел позвонков со смещением, при анкилозирующем спондилите.

Водянка оболочек яичка и семенного канатика.
Скопление серозной жидкости в полости влагалищной оболочки яичка или собственной оболочки семенного канатика называют водянкой. Водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика может быть врожденной и приобретенной. Травма мошонки, различные воспалительные заболевания (гонорея, туберкулез, сифилис) могут привести к водянке.
Клиническая картина. Накопление между листками оболочек яичка и семенного канатика жндкости приводит к постепенному увеличению правой или левой половины мошонки, которая достигает значительных размеров, эластична, безболезненна, флюктуирует. Яичко расположено в нижней части образования и не пальпируется отдельно. Количество жидкости может достигать 2 л, она прозрачна, ян-тарно-желтого цвета. По ходу семенного канатика может образоваться несколько полостей, наполненных прозрачной жидкостью.

Воспаление предстательной железы (простатит).
Простатит возникает в результате попадания гноеродных микробов в ткань железы при различных воспалительных процессах в мочевых органах, заболевании гонореей, травматических поражениях слизистой оболочки мочеиспускательного капала.
Острый простатит. При остром простатите наблюдаются две формы: отечная и паренхиматозная. Отечная форма ограничивается воспалением выводных протоков железы.
При паренхиматозной форме поражается железистая ткань, причем иногда воспаление захваты вает только дольки железы. Гнойнички затем вскрываются в выводные протоки (фолликулярный простатит). В более тяжелых случаях гнойнички сливаются, образуя один или несколько абсцессов. Иногда гнойному расплавлению подвергается вся ткань железы. Абсцессы вскрываются и опорожняются в прямую кишку, мочевой пузырь, в область промежности, в мочеиспускательный канал.

Опухоли мочевого пузыря могут быть доброкачест-венными (папилломы) и злокачественными (папиллярный и инфильтрирующий рак). Папиллома — мягкая опухоль на тонкой ножке, состоит из множества длинных ветвящихся ворсин. Может озлокачествляться.
Папиллярный рак похож на папиллому, но имеет более короткие и толстые ворсины, широкую ножку, прорастающую в стенку мочевого пузыря. Инфильтри-рующий рак представляет собой язвенную поверхность, покрытую сгустками крови, некротическими массами, с инфильтрированными окружающими стенками. Злокачественные опухоли чаще располагаются па дне пузыря. В стенку пузыря могут также прорастать опухоли из соседних органов: матки, прямой кишки. Опухоли мочевого пузыря сравнительно редко метастазируют. Постепенное разрастание опухоли приводит к уменьшению вместимости мочевого пузыря.

Цистит. Это воспаление мочевого пузыря возникает в результате инфицирования слизистой оболочки гное-родными микроорганизмами. Инфицирование происходит из мочеиспускательного канала (уретры) или из почек при гнойных заболеваниях мочевых путей. Циститы могут быть острыми п хроническими. При острых циститах слизистая оболочка гиперемирована, покрыта фибринозным налетом, язвами. Возможен некроз отдельных ее участков. При хроническом цистите слизистая оболочка разрыхлена, местами покрыта кровоточащими грануляциями или хроническими язвами.
Клиническая картина. Отмечается сильная боль во время мочеиспускания, особенно в конце его. Позывы на мочеиспускание учащаются, возникают через каждые 30 мин, причиняя больному страдания. В моче имеется значительное количество гноя (пиурия), бактериурия. Общее состояние больных страдает мало, температура тела повышается редко. Прогноз при циститах обычно благоприятный, если не развивается некротическая форма.
Диагноз. Цистит диагностируют на основании анамнеза, жалоб, исследования мочи, при котором обнаруживают пиурию. При хроническом рецидивирующем течении показана цистоскопия.

Повреждения мочевого пузыря возникают при Травме нижних отделов передней брюшной стенки, падении с высоты, переломах костей таза. Разрывы мочевого пузыря могут быть двух типов: виутри-брюшинные (участков, покрытых брюшиной) и вне-брюшинные (участков, не покрытых брюшиной). При пп\! рибрюшинных разрывах повреждаются верхняя и задняя стенки пузыря. Разрыв наступает в резуль-1.11 с- резкого повышения давления в пузыре, поэтому они возможны при переполненном мочевом пузыре. Повреждается только слизистая оболочка или вся стенка мочевого пузыря. При внебрюшинных разрывах костными осколками травмируются мышечный слои и слизистая оболочка. Внутрибрюшинныс разрывы осложняются разлитым перитонитом. При внебрюшинных разрывах наблюдается картина мочевых затеков в области лобка, промежности, бедер с некрозом тканей и гнойной инфекцией (флегмоны), а также кровоизлияние в клетчатку таза. Переломы костей таза с внебрюшинными разрывами мочевого пузыря обычно сопровождаются тяжелым травматическим шоком.

Опухоли почек встречаются как у детей, так и у лиц пожилого возраста. Доброкачественные опухоли наблюдаются исключительно редко, чаще опухоли носят злокачественный характер. Наиболее часто обнаруживаются саркома и рак почки (аденокарцинома).
В почки часто метастазируют злокачественные опухоли различной локализации.
Клиническая картина. Для злокачественных опухолей характерны гематурия, боли в поясничной области.
Гематурия появляется внезапно, обычно обильна (макрогематурия). В моче могут содержаться слепки мочеточников в виде извитых шнуров длиной в несколько сантиметров. Гематурия может проявляться через длительные промежутки времени, но с прогрес-сированием заболевания приобретает постоянный характер и приводит к анемии. Часто гематурия является одним из наиболее ранних симптомов опухоли почки. Боли возникают вследствие растяжения почечной капсулы, носят непостоянный характер. Если опухоль прорастает в поясничное сплетение, боли приобретают мучительный характер с иррадиацией в бедро и половые органы.

Туберкулез по частоте занимает второе место после мочекаменной болезни. Очаг в почках возникает вторично в результате метастатического заноса мико-бактерий туберкулеза. Иногда туберкулезная инфекция распространяется восходящим путем из мочевого пузыря. Правая и левая почки поражаются с одинаковой частотой, реже заболевают сразу обе почки. В первую очередь разрушаются лоханки почек по типу пиелонефрита, а затем и пнелонефроза. Конечным этапом является казеозное перерождение почки или фиброзная атрофия, часто с вовлечением мочеточников, мочевого пузыря.
Клиническая картина. Клиника туберкулеза почек зависит от стадии заболевания. Вначале наблюдаются учащенное мочеиспускание и жжение в конце мочеотделения. Появляются никтурия (мочеиспускание ночью), тупые боли в поясничной области, иногда приступы болей по типу почечной колики. Они возникают при распаде казеозного очага и закупорке мочеточника некротическими тканями.

Мочекаменная болезнь — одно из наиболее частых заболеваний почек. Встречается в среднем возрасте с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Камни чаще бывают в правой почечной лоханке, в 20% случаев встречаются в обеих лоханках.
Причины мочекаменной болезни изучены недостаточно. Влияние отдельных факторов не вызывает сомнения. Так, мочекаменная болезнь чаще регистрируется в сухих и жарких странах, что связано с повышением концентрации мочи и выпадением солей в осадок. Нарушение обмена веществ влияет на частоту камне-образования. Часто камни встречаются у людей, употребляющих воду со значительным содержанием солей кальция, при переломах трубчатых костей, длительном приеме щелочных вод. Нарушение функции щитовидной железы, безусловно, влияет на образование камней.
Из местных факторов для образования камней имеют значение инфицирование мочи, инородные тела в мочевых путях (сгустки крови).
Камни, возникшие при нарушении обмена, состоят из солей мочевой кислоты (ураты), щавелевокислой извести (оксалаты) и фосфата кальция (фосфаты), карбоната кальция (карбонаты), а при воспалительных процессах — из фосфатов или уратов.

Воспалительные заболевания мочевых путей вызы-ваются неспецифическими гноеродными бактериями: кишечной палочкой, стафилококками, стрептококками. ЛАнкроорганизмы могут проникать в почки гематогенным путем из очагов воспаления, например, у больных г ангиной, фурункулом, гнойной раной. Инфицирование может происходить восходящим путем из мочевого пузыря. Возможен занос микробов по лимфа-гическим путям при остром аппендиците, внутрибрю-шинных абсцессах. Воспалению способствуют камни в лоханке, пузыре и мочеточнике, нарушение оттока мочи в результате сдавлепня, сужения, перегиба мочевых путей.
Воспаление может развиваться в лоханках и почечной паренхиме (пиелонефрит), слизистой оболочке мочевого пузыря (цистит), при поражении слизистой оболочки всех отделов мочевыводящих путей возникает ниелоцистит.
Пиелонефрит — наиболее частое урологическое за-болевание, может быть острым и хроническим; выделяют первичный (возникающий в здоровой почке) И вторичный пиелонефрит, являющийся осложнением другого заболевания почки и мочевых путей.
Острый пиелонефрит. Возникают боли в области пораженной почки,, повышение температуры тела с оз-нобами, изменениями в моче. При камнях почки или мочеточника, сдавлениях мочеточника отмечаются сильные боли типа почечной колики. Изменении в почке при остром пиелонефрите протекают в двух стадиях — серозной и гнойной. Тяжелыми формами гнойного пиелонефрита являются апостсматозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул, абсцесс почки.

Различают открытые и закрытые повреждения почек. Открытые повреждения наблюдаются при огнестрельных и ножевых ранениях с обширным разрушением почечной паренхимы, лоханки, сосудистой ножки и мочеточника. Огнестрельные ранения сопровождаются кровотечением из мочеиспускательного канала, образованием гематомы, выделением из раны мочи. При затекании мочи в брюшную полость возникает перитонит. Ранение почек сопровождается шоком.
Закрытые повреждения почек возникают при падении с высоты, сдавлении, ушибах поясничной области, переломах нижних ребер. Происходит разрыв или раз-мозжение почечной паренхимы, лоханки, наблюдаются подкапсульные гематомы, отрыв почечной ножки.
Клиническая картина. Основными признаками повреждения почек являются гематурия, боль в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника, образование гематомы. При просачивании крови и мочи в брюшную полость возникает перитонит. Кровснютеря сопровождается симптомами геморрагического шока. Снижается артериальное давление. Появляются тахикардия, бледность кожных покровов, холодный нот. Обширные забрюшинные гематомы также симулируют картину перитонита.

При опросе выявляют локализацию и распространение болей. Камни и воспалительные процессы в лоханках почек характеризуются болями в поясничной области с иррадиацией по* ходу мочеточника в область промежности и паха.
Чрезвычайно важно выяснить состояние функции мочеиспускания. Дизурия (расстройство мочеиспускания) проявляется в учащении мочеиспускания (пол-лакиурия) либо в задержке. Детально следует расспросить о характере болей при мочеиспускании. Боли в конце мочеиспускания характерны для цистита, в начале •— для уретрита.
Осмотр. При резком увеличении почек в результате гидронефроза, пионефроза, опухолях почек можно увидеть разлитую припухлость в поясничной области. Воспаление в околопочечпой клетчатке (паранефрит) вызывает припухлость в поясничной области, ограничение дыхательных экскурсий брюшной стенки и резкие болевые ощущения при попытке выпрямить согнутую в тазобедренном суставе конечность в результате контрактуры поясничной мышцы.
Пальпация. Производится двумя руками в лежачем положении больного на спине. При пальпации правой почки левую руку подводят под XII ребро, правую кладут на правое подреберье на 3 см ниже реберной дуги (рис. 20.1). Больному предлагают глубоко дышать. При каждом выдохе правая рука проникает все глубже до соприкосновения с задней стенкой. Левая рука оказывает противодавление, приближая почку кпереди. При глубоком вдохе нижний полюс почки подходит под пальпирующие пальцы правой руки.

Причиной острого гастродуоденального кровотечения могут быть заболевания как желудка и двенадцатиперстной кишки, так и окружающих их органов:
1) болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: язвенная болезнь, пептические язвы после резекции желудка, дивертикулы, эрозивный гастрит, опухоли, туберкулез и сифилис желудка и двенадцатиперстной кишки;
2) общие заболевания организма: ожоговая болезнь, инфекционные заболевания, поражения нервной системы, заболевания сердца, декомпенсация сердечной деятельности, осложнения лекарственной и гормональной терапии, при которых возникают острые язвы желудка с последующим кровотечением;
3) болезни печени и селезенки с нарушением пор-тального кровотока, варикозным расширением вен желудка и пищевода;
4) абсцесс и опухоли брюшной полости, проникающие и прорастающие в просвет желудка; грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
5) заболевания сосудов желудка и двенадцатипер-
стной кишки: аневризмы, склерозирование сосудов с
последующим разрывом, редкие формы язв с повреж-
дением сосудистой стенки;
6) болезни крови и геморрагические диатезы;
7) разрывы слизистой оболочки желудка у алкого-
ликов.
Гастродуоденальное кровотечение возникает внезапно среди полного здоровья. Началу кровотечения могут предшествовать слабость, сердцебиение. Тяжесть состояния больного зависит от массивности и быстроты кровопотери. При разрыве варикозно расширенной вены пищевода, повреждении крупной артериальной ветви профузкое кровотечение может привести к смертельному исходу за короткий промежуток времени.
Основным признаком гастродуоденального кровотечения является кровавая рвота (гематемезис). Цвет рвотных масс зависит от уровня и темпа кровотечения. Так, кровотечения из пищевода и желудка сопровождаются рвотой неизмененной кровью. При медленном темпе кровотечения рвота носит характер «кофейной гущи», при которой рвотные массы имеют черно-коричневый цвет, обусловленный воздействием на излившуюся кровь желудочного сока, при котором образуется солянокислый гематин. Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки редко сопровождается кровавой рвотой. Такая рвота может возникнуть от переполнения кровью желудка обычно через несколько часов или сутки от начала кровотечения.

Воспаление поджелудочной железы может протекать в форме отека или некроза железы. За последние годы отмечается учащение числа случаев заболевания острым панкреатитом и увеличение числа деструктивных форм.
Острый панкреатит возникает вследствие различных причин. В половине случаев у больных острым панкреатитом в желчных путях и пузыре обнаруживаются камни и воспаление, что позволяет говорить о холеци-стопанкреатите. Острый панкреатит возникает также при нарушении оттока из протока поджелудочной железы (вирсунгов проток) вследствие закупорки его камнем или при стенозе большого дуоденального сосочка (фатеров сосок).
Расстройства кровообращения в железе, пищевые перегрузки, злоупотребление алкоголем также могут быть причиной острого панкреатита. Сопутствующее воспаление в поджелудочной железе возникает у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Острый панкреатит чаще встречается у мужчин молодого возраста (злоупотребляющих алкоголем) или у пожилых женщин с избыточной массой тела и заболеваниями сосудистой системы (гипертоническая болезнь).

Это одно из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости. По частоте непроходимость кишечника занимает третье место среди экстренных заболеваний органов брюшной полости. Термин «кишечная непроходимость» является собирательным, так как нарушение проходимости может возникнуть от самых разнообразных причин: опухолей, заворота кишок, сдавления просвета кишки спайками, обтурации инородными телами.
По механизму возникновения выделяют механическую и динамическую непроходимость кишечника. Динамическая непроходимость в свою очередь разделяется на паралитическую и спастическую формы. Механическая непроходимость может быть странгуляционной, мри которой происходит сдавление сосудов, и обтурационной с закупоркой просвета кишки'опухолью, каловым камнем (рис. 19.2).
По клиническому течению выделяют острую, хро-ническую и рецидивирующую кишечную непроходимость.
Различают врожденную и приобретенную кишечную непроходимость. К врожденной непроходимости относятся случаи пороков развития кишечника у ребепка. Все остальные формы кишечной непроходимости, возникающие от самых разнообразных причин, относятся к приобретенным.
Динамическая кишечная непроходимость. Динамическая непроходимость имеет нервно-рефлекторный характер. При спастической форме наступает спастическое сокращение участка кишки, при паралитической — паралич мускулатуры кишечника на значительном протяжении.
Спастическая кишечная непроходимость встречается относительно редко. Наблюдается в основном после операций на органах брюшной полости, когда в результате раздражения кишечной стенки возникает спазм на ограниченном протяжении. Иногда спазм является результатом заболевания ЦНС, повышенной возбудимости и моторной активности кишечника, хронических отравлений организма экзогенными ядами.

Острое воспаление стенки желчного пузыря с на-рушением его функций называют острым холециститом. Острое воспаление при отсутствии камней определяют как бескаменный холецистит. По степени воспалительна; изменений в желчном пузыре различают катаральный, флегмонозный, гангренозный и прободной холецистит.
Клиническая картина. Заболевание начинаемся с приступа болей в правом подреберье. Боли в отличие от колики носят постоянный или нарастающий интенсивный характер с иррадиацией в правое надплечьс. Возникает рвота, которая не приносит облегчения. Отмечаются подъем температуры тела, тахикардия, легкая желтуха.
Язык сухой с белым налетом. Мышцы в правом подреберье напряжены, пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь, симптомы раздражения брюшины положительные. При перфорации или гангрене пузыря возникают симптомы разлитого перитонита: напряжение всей брюшной стенки, болезненность при пальпации, положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу, интоксикация.
В крови определяются лейкоцитоз (до 25«109/л), сдвиг формулы влево, повышенная СОЭ (до 30 мм/ч), при сопутствующем панкреатите увеличение выделения с мочой амилазы (до 512 единиц).

Сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах называется ущемлением. Ущемление чаще наступает при узких грыжевых воротах и внезапном повышении давления в брюшной полости, которое вызывает быстрое продвижение петель кишечника в грыжевой мешок.
Клиническая картина. Зависит от ущемленного органа. При ущемлении петель кишечника возникает клиническая картина острой кишечной непроходимости. Нарушается кровообращение в стенке и брыжейке кишки с наибольшими изменениями в ущемленной петле. Значительные изменения слизистой оболочки наблюдаются в приводящей петле. В меньшей степени страдает отводящая петля. Наибольшие изменения отмечаются в области странгуляциониой борозды, в участке сдавления ущемляющим кольцом.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки осложняется прободением приблизительно у 15% больных. Это осложнение чаще возникает в период обострения язвенной болезни, при стрессовых ситуациях, физических напряжениях, переедании, приеме алкоголя. Чаще наблюдается перфорация язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, расположенно;"! на передней стенке. Перфорационное отверстие может прикрываться сальником (прикрытая перфорация). В результате перфорации язвы возникает перитонит, который только вначале носит химический, асептический характер, а затем становится бактериальным.
Клиническая картина. Боли возникают в эпигастралыюй области внезапно по типу «удара кин-жалом» и сопровождаются коллапсом. Больной бледен, кожа покрыта холодным потом, пульс слабый, арте-риальное давление снижено. Боли могут иррадииро-вать в надплечья. Выражение лица страдальческое, испуганное, больной принимает вынужденное полое, поджимает ноги к животу, старается не менять
позу.

Острым аппендицитом заболевают с одинаковой ча-стотой мужчины и женщины в любом возрасте.
! [ри перфорации отростка в свободную брюшную по-лость возникает разлитой перитонит.
Клиническая картина. Основной симптом острого аппендицита — боль, которая вначале лока-ЛИ 'УСТСЯ в эпигастральной области. При ретроцекаль-ном расположении отростка боли иррадиируют в правую поясничную область. Если отросток лежит в малом газе, боли отдают в прямую кишку или мочевой пузырь. При образовании вокруг отростка инфильтрата боль стихает. Рвота и тошнота бывают в первые часы заболевания или в поздние сроки при развитии разлитого перитонита.
У больных с острым аппендицитом нарушается Функция толстой кишки, отмечается запор или понос. При расположении отростка около мочевого пузыря наблюдается болезненное и частое мочеиспускание.

Самостоятельные заболевания брюшины (крипто-генный перитонит) встречаются исключительно редко. Перитонит может быть отграниченным и разлитым, если инфекция распространяется по всей брюшной полости. При быстром отграничении воспаления образуются гнойники иод печенью или между петлями кишечника. Такие абсцессы вскрываются в просвет полого органа и тогда наступает самоизлечение или прорываются в брюшную полость, вызывая разлитой перитонит.

Течение разлитого гнойного перитонита можно разделить на три фазы. В начальной фазе заболевания выражены симптомы интоксикации. Больной жалуется на сильные боли в животе, при обследовании определяются разлитая болезненность передней брюшной стенки, напряжение мышц, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. При ректальном исследовании отмечается резкая болезненность передней стенки прямой кишки, иависание, если в малом тазу скапливается экссудат. Язык суховат, обложен белым налетом. Бра-дикардия сменяется тахикардией. Температура тела повышена, в крови лейкоцитоз. Во второй фазе явления интоксикации постепенно нарастают. Общее состояние ухудшается. Язык сухой (как щетка), обложен белым налетом, пульс учащается до 130 ударов в минуту. Возникает рвота кишечным содержимым, имеющим неприятный, каловый запах. В результате паралича кишечной стенки развивается непроходимость. Живот вздувается, напряжение мышц исчезает. При аускультации перистальтика петель кишечника не определяется. При пальпации отмечается разлитая болезненность. В этой стадии страдает функция печени, почек. Появляется желтушная окраска кожных покровов, уменьшается количество мочи. " В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, а в моче белок, цилиндры, эритроциты. В терминальной фазе заболевания (3—4-й день болезни) наступает период ложного улучшения. Больной в состоянии эйфории, перестает жаловаться на боли в животе, однако общее состояние резко ухудшается. Черты лица заостряются, глаза запавшие, выражение лица страдальческое; наблюдается рвота или срыгивание застойным желудочным содержимым с неприятным запахом. Язык сухой, покрыт бурым налетом. Живот вздут, безболезнен при пальпации. Пульс слабого наполнения, частый, дыхание поверхностное, артериальное давление надает. При перкуссии живота в отлогих местах определяется притупление за счет скопления экссудата. Больной бредит, беспокоен.
Тяжесть и быстрота развития клинической картины во многом определяются характером микробной флоры. Так, при инфицировании брюшной полости кишечной палочкой течение заболевания чрезвычайно тяжелое и бурное (перфорация толстой кишки). При перфорации полых органов быстро наступает инфицирование
К а брюшной полости с прогрессировапием перито-ми i л. Пели микробная флора поступает медленно, воспаление затягивается до 10 дней и более. Картина перитонита стирается при лечении антибиотиками.
М< ; ный перитонит возникает при отграничении уча-- на воспаления спайками, петлями кишечника; локали-i\< гея вблизи источника воспаления (желчный пузырь, червеобразный отросток). Пластические свойства брюшины и сальника имеют важное значение в отграни-чении воспаления. Местный перитонит протекает с менее выраженной интоксикацией и общей реакцией организма. Тахикардия умеренная, при пальпации живота отмечается ограниченный участок напряжения и болезненности, пальпируется инфильтрат, определяются симптомы раздражения брюшины. Течение местного перитонита более благоприятно, чем общего. Под влиянием лечения инфильтрат может полностью рассосаться, на-I rynaei выздоровление. При абсцедировании инфильтрата может произойти прорыв гноя в свободную брюшную полость с развитием общего перитонита, при этом ( сч тояние больных ухудшается, быстро нарастают явления интоксикации.
Прогноз при разлитом (общем) перитоните зависит от сроков начала лечения и характера инфекции: если больной попадает в хирургическое отделение спустя 24 ч от начала заболевания, прогноз всегда очень серьезен.
Лечение. Показана операция. Вмешательство производят после кратковременной подготовки, вклю-чающей опорожнение желудка через зонд, введение внутривенно 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия и сосудистых средств. Операцию выполняют под наркозом. Разрез срединный, при необходимости он может быть расширен кверху и книзу. Производят тщательную ревизию брюшной полости. Последовательно осматривают верхний и средний отделы брюшной полости, малый таз. Место перфорации тонкой или толстой кишки может быть прикрыто фибрином и тогда оно обнаруживается с трудом. Устраняют источник перитонита (удаляют орган, часть кишки или зашивают дефект). Тщательно промывают брюшную полость теплым изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками. Для этого необходимо использовать от 3 до G л жидкости и до 1000 000 я J\ мономицина. При общем перитоните.

захватывающем все отделы брюшной полости, операцию заканчивают наложением перитоиеального диализа. Для постоянного вливания в брюшную полость растворов антибиотиков вводят катетер по средней линии. Полиэтиленовые или резиновые трубки вводят под печень, под брыжейку поперечной ободочной кишки, в малый таз. Через них происходит отток экссудата и введенного раствора (рис. 19.1). При разлитом перитоните, когда гнойный процесс распространяется на два отдела, можно ограничиться постоянным орошением брюшной полости раствором антибиотиков, для чего достаточно одного дренажа с мелкими отверстиями, который вводят в один из отделов брюшной полости. Марлевые тампоны применяют для дренирования отграниченных гнойников со значитель-ным отделяемым и сформированной капсулой.
При отграниченном (местном) перитоните операцию заканчивают введением тонкой полиэтиленовой
бки рядом с операционной рапой для вливания ан-i IP котиков.
Лечение больных с перитонитом может быть успешным только при правильном ведении и организации Послеоперационного периода. Больного помещают в палату интенсивной терапии, где имеется кислород и МОЖНО производить постоянную аспирацию желу-i 'ммн о содержимого через тонкий интраназальный зонд. Для удаления кишечного содержимого применяют Гр MI i !.:ьнос дренирование толстой кишки. По показа-производпт дренирование тонкой кишки через цеко< гому или энтеростому, которую накладывают во время операции.
Необходимо рационально использовать антибиотики При иернтонеальном диализе доза канамицина может быть увеличена до 6 ООО ООО ЕД ежесуточно, а мономнцнна — до 3 ООО ООО ЕД. При орошении брюшной полости доза канамицина не должна поевы-ш.11 ь 2 ООО ООО ЕД, а мономицина — 1 500 ООО ЕД. Антон, пики широкого спектра действия комбинируют обычно с антибиотиками пенициллииового ряда и сульфаниламидами, что позволяет бороться с легочными о* пояснениями.
Антибиотики мопомицинового ряда можно вводить не более 7 диен, затем назначают полусинтетические пениЦиллины, am ибиотики тетрациклинового ряда,лин-комицин, цепорин.
Перитонеальный диализ в зависимости от баланса вводимой и оттекающей жидкости продолжается от 2 до 4 дней, орошение брюшной полости антибиотиками — до 4—5 дней, после чего дренажи удаляют и заменяют резиновыми (латексные) полосками.
Для предупреждения кандидамикоза назначают нистатин или леворин. В сутки необходимо вводить внутривенно от 3 до 5 л жидкости: по 1 я 5% раствора глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия, гемодез (400 мл); белковые препараты (аминокислоты, сухая плазма, альбумин).
рез день переливают свежецитратнуЮ кровь. Для парентерального питания переливают жировые эмульсии (интерлипид) в сочетании с аминокислотами. Необходимо введение по 20 мл 1 % раствора глутаминовой кислоты, 700 мл 0,5% раствора хлорида калия (ка-пелыго), маннитола для увеличения диуреза и пымыванин токсичных продуктов, инсулина дли полной утилизации вводимой глюкозы.
Проводят комплексную витаминотерапию, коррекцию кислотно-основного состояния, электролитных нарушений. Одновременно проводят комплекс мероприятий, направленных на профилактику пневмонии (ингаляция, дыхательная гимнастика, микротрахео-стомня со стимуляцией кашлевого рефлекса, промывание трахеи). С целью профилактики тромОоэмболи-ческнх осложнений под контролем показателей свертывания крови назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин) в сочетании с введением реополп-глюкина, а затем непрямого действия (фепилин). При длительной тяжелой интоксикации, которая приводит к истощению коры надпочечников, назначают преднизо-лон (90 мг в сутки), гидрокортизон (до 200 мг в сутки). Обезболивание во время перевязок достигается вве-дением наркотических анальгетиков. Для стимуляции кишечника проводят паранефральные блокады по 80 мл 0,25% раствора новокаина с каждой стороны. При гипертермии показано локальное охлаждение (голова, пах), введение жаропонижающих средств. При дыхательной недостаточности больного переводят на лтительное управляемое дыхание.
Питание должно быть калорийным и разнообразным. Больного можно кормить только после ликвидации пареза желудка и кишечника. Пищу дают малыми порциями по б раз в день начиная с жидкой и полужидкой (бульон, морс, кисели, мясной фарш, чай). Постепенно в рацион включают яйца, отварное мясо и рыбу, кефир, масло и сливки, сметану. Больной нуждается в тщательном уходе: гигиенических процедурах, массаже и протирании спины, крестца для профилактики пролежней, массаже икроножных мышц, лечебной и дыхательной гимнастике. Необходимо следить за полостью рта, не допускать развития паротита и стоматита. Швы снимают на 12-14-й день, так как при раннем снятии швов возможно расхождение краев раны вследствие замедленной регенерации. Для стимуляции репаративных процессов показаны введение анаболических гормонов (ретаболил, неробол), переливание гамма-глобулина, аутогемотерапия. Интенсивная терапии у больных с перитонитом продолжается до 10 сут. Для детоксикации организма используют сложные методы очистки крови и плазмы от гоксичных продуктов с помощью гемо- и плазмо-« иронии.
Используя весь комплекс современной терапии, удается спасти, казалось бы, совершенно безнадежных больных с общим перитонитом и тяжелой интоксикацией.
Течение послеоперационного местного перитонита менее тяжелое, однако срок лечения таких больных дольше, чем при иеосложненном течении заболевания.
Абсцессы брюшной полости. Исходом перитонита может быть образование ограниченных гнойников в брюшной полости. Такие гнойники образуются иод диафрагмой, печенью (поддиафрагмальный и подпече-НОЧНЫЙ абсцессы), в малом тазе — абсцесс прямокишечно-маточного углубления (дугласово пространство) и между петлями кишечника — межпетлевой абсцесс. Для этих гнойников общими являются гекти-ческаи температура, проливные поты, тахикардия, интоксикация, истощение. Более точный диагноз устанавливают после тщательного обследования грудной и брюшной полостей, ректального обследования. Помогает в постановке диагноза рентгенография, уль-тразвуковое исследование брюшной полости.
Лечение. Гнойник пунктируют и затем вскрывают но ходу иглы. Гнойное содержимое удаляют, полость абсцесса промывают и вводят тампоны с мазью. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксикациоипую терапию путем вливания жидкостей, крови и белковых препаратов.
Генитальный перитонит. Возникает в результате вос-палительных процессов в матке или придатках. Эти формы, как правило, носят местный характер и ограничиваются малым тазом. Интоксикация выражена незначительно. При обследовании выявляется картина перитонита: напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании и пункции заднего свода.
Лечение консервативное. Назначают 12 000 000— 18 000 000 ЕД пенициллина в сутки. Если перитонит обнаружен во время лапаротомии, «ной удаляют, промывают полость малого таза и вводят 2—4 млн ЕД пенициллина. Оставляют катетер на 4—G дней для введения антибиотиков. Маточные трубы удаляют только в случае перфорации или гнойного сальпингита.
Туберкулезный перитонит. Заболевание может развиться у лиц, страдающих легочным туберкулезом. Начальные симптомы могут быть стертыми. Отмечаются неопределенные тупые или схваткообразные боли, рвота, понос, субфебрильпая температура тела. При длительном течении заболевания отмечается исхудание. ПальпаторНО в животе определяются болезненные опухолевидные инфильтраты, асцитическая жидкость. При слипчивой и опухолевой формах наблюдаются явления кишечной непроходимости: усиленная перистальтика, вздутие петель, симптомы раздражения брюшины. Течение туберкулезного перитонита медленное, рецидивирующее.
Диагноз. Устанавливают на основании анамнеза (указание на заболевание легочным туберкулезом), данных объективного обследования брюшной полости (множественные опухолевидные образования, асцит), микроскопического исследования асцитической жидкости и специфических положительных проб на туберкулез (Манту, Пирке).
Лечение. Специфическое противотуберкулезное. Проводят общеукрепляющее, санаторное лечение, курс витаминотерапии. При безуспешности консервативного лечения прибегают к хирургическому вмешательству. Операция заключается в удалении асцитической жидкости, рассечении спаек, сдавливающих петли кишок, или наложении обходных анастомозов при рецидивирующей кишечной непроходимости. Операцию заканчивают оставлением микроирригатора для введения антибиотиков. Иногда только пробная лапаротомия действует благоприятно на течение туберкулезного процесса. Это связано с неспецифическим раздражением брюшины и изменением ее иммунологической реактивности. Во время лапаротомии облучают брюшную полость кварцевой лампой, после ушивания брюшной стенки вводят кислород (до 1л).
Прогноз при туберкулезном перитоните серьезный, зависит от сопутствующих заболеваний и степени ин-токсикации.

«Острый живот» — собирательный термин, под которым понимают острое воспаление брюшинного покрова в результате инфицирования из просвета полых органов или повреждения паренхиматозных органов с истечением в брюшную полость крови, желчи, мочи. Больных с острым животом немедленно госпитализируют в хирургическое отделение. Введение наркотических анальгетиков недопустимо. При подозрении на острый живот запрещается прием жидкости и пищи, нельзя давать слабительные средства, промывать желудок. Клиническая картина острого живота обусловлена разлитым или отграниченным воспалением брюшины.

Закрытые повреждения. Происходят при транспортной травме, падении с высоты. При разрыве паренхиматозных органов, отрыве брыжейки кишки возникает картина внутреннего кровотечения, а при повреждении полых органов — перитонита.
11ри разрывах печени, селезенки, отрыве брыжейки кишки определяются признаки внутреннего кровотечения. Пострадавший бледен, заторможен, жалуется па боли в брюшной полости с иррадиацией в надплечья. Пульс слабого наполнения, частый, артериальное давление постепенно снижается. При пальпации определяется болезненность, напряжение мышц брюшной стенки, притупление в отлогих местах живота. В анализе крови отмечается падение содержания гемоглобина и уменьшение числа эритроцитов. В случаях иодкапсуль-ного разрыва состояние больного ухудшается постепенно. После травмы отмечается светлый промежуток. Затем при разрыве гематомы состояние больного резко ухудшается.

Закрытые повреждения передней брюшной стенки.
Возникают при прямой травме — ударе по передней брюшной стенке. Различают ушибы передней брюшной стенки и разрывы мышц живота. При ушибе отмсчается болезненность в месте травмы, пальпируется гематома, иногда возникает кровоизлияние в подкожную жировую клетчатку. При значительной травме наблюдаются симптомы раздражения брюшины рефлекторного характера. Общее состояние больного не страдает, пульс хорошего наполнения.
Разрыв мышц передней брюшной стенки может быть с полным или частичным расхождением краев. При обследовании пострадавшего под кожей определяется дефект в мышцах. Кровотечение из поврежденных сосудов приводит к образованию гематомы, которая может быть ограниченной, например в пределах влагалища прямых мышц живота, или разлитой, без четких границ, если она распространяется по задней поверхности брюшной стенки под поперечной фасцией и предбрюшинной клетчатке. При обширной гематоме наблюдаются симптомы раздражения брюшины, в области поврежденной мышцы отмечается болезненность, рефлекторно возникают парез кишечника, задержка газов и мочи.

Скопление в брюшной полости бедной, белками жидкости называют асцитом. Патогенез асцита различен и зависит от основного заболевания. Так, при раковом обсеменении брюшной полости асцит возникает в результате усиленной транссудации. При остром панкреатите, туберкулезном перитоните асцит образуется в результате воспалительной реакции брюшины. Чаще всего асцит развивается при сердечной недостаточности и циррозе печени. У больных со сдавливающим перикардитом появление асцита связано с нарушением оттока крови из печени по нижней полой вене и низким содержанием белка в плазме. При циррозе печени причиной асцита являются нарушение ннутрипеченочного кровообращения, снижение содержания альбуминов в крови и уменьшение коллоидно-осмотического давления плазмы. Кроме того, увеличение в крови антидиуретического гормона, задержка натрия и излишки альдостсрона приводят к уменьшению диуреза, задержке жидкости в организме. Ас-цитическая жидкость выделяется через капсулу печени в брюшную полость, частично всасывается обратно тазовым и дифрагмальным листками брюшины.

Значительное увеличение селезенки наблюдается при ряде заболеваний: циррозе печени, малярии, болезнях крови. Селезенка может достигать огромных размеров. Возникают боли в левом подреберье и чувство тяжести, явления гиперспленизма с уменьшением содержания гемоглобина, тромбоцитопенией, лейкопенией. В ряде случаев показано удаление селезенки. Обследование и лечение больных с данной патологией возможны только в специализированном стационаре.

Это заболевание может быть самостоятельным или развивается вследствие перенесенного острого панкреатита. При хроническом панкреатите обнаруживаются камни в панкреатическом протоке, кисты в железе, нарушение моторной функции двенадцатиперстной кишки.
Клиническая картина. Больные жалуются на сильные боли после приема пищи, отрыжку, изжогу. Отмечается прогрессирующая потеря массы тела. При индуративном панкреатите или кисте возникает интенсивная желтуха.
Диагноз. Распознавание хронического панкреатита сложно. Объективное обследование дает мало информации, за исключением тех случаев, когда пальпируется киста. Для уточнения диагноза проводят ультразвуковое исследование, при котором четко определяют признаки поражения паренхимы железы, рстроградную вирсунгографию, что позволяет получить информацию о выводном протоке железы.

В желчном пузыре и внутрипеченочных желчных путях могут образовываться желчные камни в результате нарушения обмена холестерина, застоя желчи.
Обтурация камнем желчного или общего печеночного протока вызывает желтуху, воспаление желчных протоков (холапгит).
Хронический холецистит. Это заболевание является, как правило, следствием повторных острых приступов; реже возникает как первично-хронический процесс. При хроническом холецистите в пузыре находят камни, сам пузырь сморщен, деформирован, окружен спайками. Исходом длительного воспаления может быть развитие рака желчного пузыря. Изредка хронический холецистит может быть бескаменным.
Клиническая картина. Больные жалуются на периодические боли в правом подреберье, связанные с приемом жирной, острой пищи, обильной едой. Боли носят ноющий характер с иррадиацией в правое плечо. Изредка возникает небольшая желтуха, может наблюдаться периодическая рвота, тошнота. Мелкие камни отходят в просвет кишечника, вызывая приступ острых болей. Крупные камни могут вызывать пролежни стенки пузыря и двенадцатиперстной кишки с образованием желчно-кишечного свища, кишечной непроходимости, обусловленной закупоркой, просвета кишки камнем.
При обследовании больных хроническим холециститом, кроме небольшой болезненности, в правом подреберье ничего обнаружить не удается. Пузырь пальпируется только при водянке (рис. 18.3).

Рак прямой кишки составляет 80% всех опухолей толстой кишки. Из этиологических причин развития опухолей прямой кишки следует указать на хронические сигмоидиты и проктиты, злокачественное перерождение полипов, особенно при множественном полипозе, стриктуры, повторные травмы кишки.
Раковые опухоли могут располагаться в анальной, ампулярной, надампулярной и ректосигмоидальной об-ластях. Рак анальной области является плоскоклеточным, а в вышележащих отделах опухоль имеет строение аденокарциномы или скирра. Метастазирование рака происходит по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы малого таза, парааортальные, паховые. Гематогенное метастазирование происходит в печень, легкие, надпочечники, кости. Рак может прорастать окружающие органы: матку, мочевой пузырь, пара-ректальную клетчатку.
Раком прямой кишки заболевают лица среднего и пожилого возраста, чаще мужчины. Наиболее частыми симптомами являются кровотечение, обычно незначительное, выделение слизи и гноя, ложные позывы на стул. В запущенных случаях возникает непроходимость кишечника, запоры могут чередоваться с поносами. У больных раком обнаруживаются анемия, желтушность кожных покровов, сильные боли в области крестца и малого таза, расстройства мочеиспускания при прорастании опухолью мочевого пузыря.

Неопухолевые заболевания прямой кишки Пороки развития. Из пороков развития наиболее часто встречается атрезия — полное отсутствие просвета прямой кишки. Различают зарашепие анального отверстия, тазовой части прямой кишки или зараще-ние обоих отделов.
Атрезия может сопровождаться внутренним или наружным свищом. Внутренний свищ открывается в мочевой пузырь или мочеиспускательный канал, наружный свищ — во влагалище у женщин и в область мошонки у мужчин.
Клиническая картина. В первые сутки после рождения выявляется непроходимость кишечника: рвота меконием, вздутие живота, тяжелая интоксикация. Полная атрезия заканчивается смертью. При наличии свищей кал выделяется с мочой, поэтому явления непроходимости отсутствуют.
Лечение. Просвет кишки вскрывают и слизистую оболочку сшивают с кожей. При высокой непроходимости производят сложные пластические операции.
Трещина заднего прохода. Возникает как самостоятельное заболевание или сочетается с геморроем, воспалением в области анального отверстия. К образованию трещин ведут длительные запоры, поносы, механические травмы, грибковые заболевания кожи, мочеполовая инфекция, паразиты кишечника (острицы).

Прямая кишка делится на анальную и ректальную части. Анальная часть окружена мощным сфинктером.
При осмотре заднего прохода выявляют наружные геморроидальные узлы, трещины, свищи. Для осмотра больного укладывают на бок с согнутыми в тазобедренных суставах конечностями или на спину с приведенными к животу бедрами. Выпадение слизистой оболочки и внутренних геморроидальных узлов можно обнаружить, если больной натужится, как при дефекации.
Исследование прямой кишки производят указательным пальцем. Палец смазывают вазелином и осторожно вводят в просвет прямой кишки. Определяют тонус сфинктера, наличие патологических образований, болезненные точки.

Пилороспазм. Заболевают новорожденные и дети первых месяцев жизни.
Клиническая картина. Рвота возникает с рождения, частота рвоты колеблется по дням, объем рвотных масс небольшой. Наблюдаются запоры, моче-испускание не изменено. При осмотре кожные покровы бледные, перистальтика желудка наблюдается редко, ребенок криклив, масса тела не изменяется или надает незначительно.
Окончательный диагноз устанавливается после рентгенологического исследования желудка с контрастным веществом.
Лечение. Консервативное. Большое значение имеет правильное вскармливание. Из лекарственных средств назначают 0,001% раствор сульфата атропина (по 1—2 капли 4—5 раз в день), 0,5% раствор пи-польфена (0,2 мл внутримышечно), аминазин (0,025— 0,1 г в зависимости от возраста).
Пилоростеноз. Это врожденное сужение привратника, в редких случаях приобретенного характера (химический ожог или язвы пилорического отдела желудка). Заболевание чаще отмечается у мальчиков.

По частоте поражения раком органов брюшной полости желудок стоит на первом месте.
Клиническая картина. Клиника рака желудка зависит от локализации опухоли, возраста больного и прочих причин. Обычно анамнез при раке желудка короткий, за исключением случаев развития опухоли у больных язвенной болезнью или с ахилическим гастритом. Бывают «немые» формы рака при
расположении опухоли в области свода желудка.
Симптомы при раке желудка могут быть общими и местными. К общим симптомам относятся немотиви-рованная слабость, быстрая утомляемость, адинамия, апатия, утрата интереса к труду, изменение самочувствия, потеря или извращение аппетита, похудание, чувство дискомфорта после еды. Местные симптомы во многом зависят от локализации рака. Общими являются чувство быстрого насыщения, боли после еды, отвращение к мясу или другим продуктам, сры-гиваиис, рвота, неприятный запах изо рта. При изъязвлении может возникнуть профузное желудочное кровотечение. Обычно наблюдается небольшое кровотечение из опухоли с постепенным развитием и про-грессированием анемии.

Рубцевание язвы в выходном отделе желудка может вызвать стеноз привратника. За счет сужения и деформации привратника нарушается опорожнение, возникает длительная задержка пищи в желудке, его растяжение. В развитии стеноза привратника различают фазу компенсации и декомпенсации. В первой фазе эвакуация пищи происходит за счет гипертрофии стенки желудка. В фазе декомпенсации эвакуация пищи нарушена в связи с атонией, растяжением стенок желудка, ослаблением перистальтики. При стенозе страдает электролитный, водный и белковый обмен.
Клиническая картина. Заболевание развивается постепенно у больных с длительным течением язвенной болезни. Вольной ощущает тяжесть и переполнение желудка после еды. При обследовании выявляется шум плеска, видна на глаз перистальтика желудка, верхняя половина живота выбухает. Появляется отрыжка тухлым, рвота съеденной накануне пищей. В фазе декомпенсации наблюдаются постоянная рвота съеденной пищей, потеря массы тела, истощение. При объективном обследовании отмечаются пониженное питание, вздутие верхних отделов живота, видимая на глаз перистальтика желудка, шум плеска натощак; все симптомы выражены в большей степени, чем в первой фазе.

• Под грыжей понимают выпячивание органов, покрытых пристеночной брюшиной, через существующие или приобретенные дефекты брюшной стенки. Грыжи живота могут быть внутренними, когда во внутри-брюшинные карманы и завороты попадают органы брюшной полости.
Грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого.
Грыжевые ворота — врожденное или приоб-ретенное отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, через которое выходит грыжевое выпячивание. Грыжевые ворота находится там, где сосуды, нервы, семенной канатик проходят через брюшную стенку, или в участках перекреста мышечных и апоневротических волокон. Возникают грыжевые ворота также в результате травмы, например разрыва купола диафрагмы, ранения, хирургической операции. Размеры грыжевых ворот различны и зависят от величины дефекта.
Грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, выпячивающейся через грыжевые ворота. Он состоит из устья, шейки, тела и дна. Размеры мешка зависят от локализации грыжи и длительности ее существования. Могут наблюдаться многокамерные грыжевые мешки. При длительном ношении бандажа, воспалении в области грыжи стенки мешка утолщаются, образуются рубцы, сращения с окружающими тканями. При врожденной грыже мешок появляется вследствие незаращения брюшинных отростков. Грыжевой мешок окружен предбрюшинной клетчаткой, фасцией, мышечными волокнами.

Осмотр. Обращают внимание на форму живота. У худощавых субъектов мышцы живота выражены хорошо. При обильном отложении жира форма живота меняется. При опущении внутренних органов в вертикальном положении подложечная область западает, а нижняя часть живота резко выпячивается. При наличии свободной жидкости в брюшной полости (асцит) в положении больного на спине передняя брюшная стенка уплощается посередине и расширяется по бокам («лягушачий живот»). Особое внимание обращают на наличие и расположение послеоперационных рубцов, участков пигментации кожи в виде буро-коричневых пятен после применения грелок. Необходимо тщательно осмотреть среднюю линию живота, область пупка, паховые области для выявления грыжевых выпячиваний.

Различают доброкачественные и злокачественные опухоли молочной железы. К доброкачественным опухолям относятся фиброаденомы и липомы.
Фиброаденома. Эта опухоль имеет соединительнотканную капсулу и поэтому рост ее ограничен. Элементы соединительной ткани преобладают над железистой. Фиброаденома наиболее часто обнаруживается у молодых женщин (20—25 лет) — замужних и незамужних. Опухоль растет медленно, субъективные расстройства возникают только при больших размерах образования, вызывающих неудобство при ношении одежды. Иногда отмечаются множественные опухоли.
Липомы. Растут медленно, имеют мягкую консистенцию и дольчатое строение.
Рак молочной железы. По частоте занимает второе место среди раковых заболеваний у женщин. Рак молочной железы в основном обнаруживается у женщин в ире- или климактерическом периоде, хотя встречаются случаи заболевания раком в молодом возрасте. Чаще заболевают раком женщины, не рожавшие и не кормившие грудью. Предрасполагающими факторами являются маститы, различные доброкачественные опухоли молочной железы. Имеет значение семейная предрасположенность.

Исследование молочной железы. Молочная железа делится на 4 сектора (квадранта): верхневнутренний, верхненаружный, нижневнутренний, иижненаружный. Определяют величину и форму желез при опущенных, а затем и поднятых, закинутых за голову руках, уровень сосков, размер железы. При осмотре кожных покровов могут быть обнаружены характерные для раковой опухоли точечные втяжения пор типа лимонной корочки, втянутость, уплощение кожи, которые выявляются при максимальном смещении молочной железы в медиальную и латеральную стороны. Сморщивание и стягивание кожных покровов происходит при распространении метастазов рака молочной железы по лимфатическим щелям и подкожной клетчатке (панцирный рак).
При осмотре определяют характер выделений из соска: серозные, серозпо-кровяпистые, кровянистые. Выделения из соска характерны для дисгормональной дисплазии молочной железы, фиброаденоматоза с внутрипротоковыми разрастаниями.
Для редкой формы рака молочной железы (рак Педжета) характерны экзематозные изменения в пигментной зоне соска с переходом на окружающую кожу. Резкое выпячивание соска (при гнойных процессах) или втяжение при опухолях имеют важное диагностическое значение.

Абсцесс легкого представляет собой отграниченную капсулой гнойную полость, окруженную зоной воспа-лительной ткани. При гангрене легкого отграничения некротической ткани от здоровой не наблюдается. Абсцессы развиваются при неблагоприятном сочетании следующих факторов: острого воспаления легочной ткани, нарушения проходимости бронхиального дерева и нарушения кровоснабжения легочной ткани. Микробная флора может быть разнообразной, чаще из гноя высевают стафилококки, пневмококки, реже кишечную палочку.
Абсцессы могут возникать при затекании в бронхи рвотных масс, аспирации инородных тел, слюны, микробной флоры ротовой полости с последующим развитием аспирационной пневмонии. Абсцессы могут быть также гематогенно-эмболической природы. У мужчин абсцессы встречаются чаще, чем у женщин. Обычно абсцессы локализуются в верхнем отделе правого легкого в прикорневой зоне, под плеврой, в среднем отделе. Они могут быть единичными и множественными. При абсцессах могут возникать тяжелые осложнения, прорыв в плевральную полость с образованием пиопневмоторакса, легочные кровотечения, амилоидоз внутренних органов при длительном течении, метастатические гнойники в мозге и противоположном легком.

Гнойное воспаление плевры возникает в результате прорыва абсцесса в плевральную полость, инфицирования, серозного выпота при пневмонии или ранении грудной клетки.
Микробная флора при эмпиемах может быть разно-образной: пневмококки, стрептококки, стафилококки. При прорыве абсцесса, сообщающегося с бронхом, возникает пиопневмоторакс — скопление в плевральной полости гноя и воздуха. Эмпиемы плевры могут быть осумкованными и тотальными.
Клиническая картина. При эмпиеме плевры отмечаются признаки выраженной интоксикации: высокая температура тела, одышка, тахикардия, цианоз слизистых оболочек, боли в грудной клетке. Выявляется отставание в дыхательных экскурсиях пораженной стороны, при перкуссии — притупление легочного звука, при аускультации — ослабленное дыхание и голосовое дрожание. В момент прорыва абсцесса в плевральную полость возникает шок.
В крови определяются сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ, анемия, в моче белок, цилиндры.
При рентгеноскопии прозрачность легочных полей понижена, а при значительном скоплении жидкости отмечается полное затемнение. В случае пиоппевмо-торакса над уровнем жидкости определяется воздух. При значительном скоплении жидкости сердце смещено в здоровую сторону. На стороне поражения тень диафрагмы и плевральный синус не выявляются.

Ранения сердца и перикарда. Эти ранения могут быть огнестрельными или колото-резаными. Ранения сердца часто сочетаются с ранениями легкого. Повреждается обычно передняя поверхность левой и правой половин сердца. Раненые с огнестрельными повреждениями сердца редко попадают на операционный стол, так как они обычно умирают при транспортировке от кровотечения.
Клиническая картина. При колото-резаных ранах обращает на себя внимание расположение раны в проекции сердца или вблизи него. Из раны выделяется кровь. Общее состояние больного тяжелое. Он испуган, возбужден или, напротив, заторможен, сознание спутанно. Отмечаются бледность кожных покровов, связанная с кровопотерей, цианоз, слабый пульс. При аускультации тоны сердца приглушены или не выслушиваются, при перкуссии выявляется расширение сердечной тупости. При рентгеноскопии обнаруживают расширение сердечной тени, пульсация сердца не определяется. Отмечается падение артериального давления, при сопутствующих повреждениях легкого в плевральной полости определяется гемопиевмото-ракс, вокруг раны наблюдается подкожная эмфизема.

Ранения грудной клетки. Среди них можно выделить проникающие и непроникающие. В военное время это в основном огнестрельные раны, в мирных условиях— ранения холодным оружием (ножевые). По характеру раневого канала различают сквозные и слепые ранения. Непропикающие ранения протекают благоприятно.
Значительно тяжелее протекают открытые ранения с повреждением легочной ткани, гемо- и пневмотораксом. Пневмоторакс может быть закрытым, открытым, клапанным.
При закрытом пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость после травмы и спадения раневого канала. Количество воздуха в плевральной полости обычно невелико, легкое поджато частично. Воздух быстро рассасывается или удаляется при пункции.
При клапанном пневмотораксе воздух поступает в плевральную полость при каждом вдохе, при выдохе раневой канал спадается, что создает препятствие к обратному выходу воздуха. Клапанный пневмоторакс приводит к тяжелым расстройствам дыхания, смешению средостения, спадению легкого с тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.

Ушиб грудной клетки. В месте травмы возникают гематома, локальная боль, которая усиливается при дыхании и движении. Больные с ушибом, как правило, не нуждаются в госпитализации, их лечат болеутоляющими средствами, назначают физиотерапию.
Переломы ребер. Переломы возможны при прямой травме и сдавливании грудной клетки в боковом или переднезаднем направлении. Чаще они возникают у взрослых, особенно у стариков, и значительно реже у детей. Перелом часто происходит по паравертебраль-ной, средней подмышечной или парастернальной линии. Переломы могут быть единичными и множественными, при повреждении ребра в 2—3 местах возникает двойной или тройной перелом. При множественных переломах нескольких ребер образуется участок, который совершает дыхательные экскурсии, не совпадающие с движениями грудной клетки (парадоксальные движения), которые приводят к нарушению дыхания. При вдохе участок западает, а при выдохе выпя-чивается. В случае двустороннего поражения образование подобных участков, называемых реберным клапаном, приводит к тяжелым нарушениям дыхания и сердечной деятельности. Острые края отломков могут вызвать разрыв легочной ткани с кровотечением в плевральную полость.

Осмотр. Тщательный осмотр грудной клетки дает много информации для постановки диагноза. Обращают внимание на деформацию грудной клетки, что встречается при переломах ключицы и ребер, грудины. Активные движения при вдохе и выдохе позволяют выявить отставание одной из половин грудной клетки, что может быть связано с переломом ребер или скоплением жидкости в плевральной полости (экссудатив-ный плеврит). При стенозах трахеи отмечается участие в дыхании всех вспомогательных мышц, т. е. максимальное расширение и сужение грудной клетки. При осмотре также могут быть выявлены усиленная пульсация верхушки сердца или полное отсутствие сердечного толчка при сдавливающем перикардите.
Перкуссия и аускультация позволяют выявить состояние легочной ткани, наличие в ней уп-лотнения (пневмония), жидкости в плевральной полости, характер дыхания в легких (везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное, амфорическое), тоны и шумы сердца, шум трения перикарда.
Пальпация позволяет установить патологическую подвижность отломков ключицы, ребер, болезненность в месте перелома ребер, загрудинную пульсацию аорты, систолическое и диасголнческое дрожание на верхушке сердца. Сдавливанием грудной клетки в пе-реднезаднем направлении выявляют болезненность в области переломов ребер (рис. 17.1).

Дети часто проглатывают монеты, игрушки, пуговицы. У лиц пожилого возраста в пищевод попадают зубные протезы. Больные с нарушенной психикой глотают ложки, вилки и другие предметы. Возможно попадание в пищевод булавок, иголок, рыбных и мясных костей, особенно при торопливой еде. Инородные тела чаще всего задерживаются в местах физиологических сужений, в карманах глотки.
Клиническая картина. Инородное тело в пищеводе вызывает боль при глотании, неприятное ощущение. При значительных размерах инородного тела рсгургитацин пищи возникает сразу после проглатывания пиши при высоком расположении препятствия или после нескольких глотков при низкой закупорке. Острые предметы часто вызывают перфорацию пищевода с развитием медиастинита, флегмоны. Острые инородные тела при прохождении ранят слизистую оболочку, в результате чего боль остается в течение длительного времени после приема пищи, вызывая ложное ощущение инородного тела. Длительное пребывание массивных инородных тел в пищеводе приводит к некрозу стенки и возникновению медиастинита.

Ожоги пищевода сравнительно редко могут быть термическими (прием горячей жидкости), чаще встре-чаются химические ожоги в результате случайного или преднамеренного приема кислот или щелочей. Щелочи вызывают тяжелые поражения стенки пищевода. Ожог может распространяться от полости рта до привратника желудка. Наиболее тяжелые повреждения возникают в местах физиологических сужений пищевода. Глубина поражения стенки зависит от количества принятой жидкости, длительности контакта и концентрации раствора. При ожогах может повреждаться слизистая оболочка или вся стенка пищевода. При распространении воспаления па окружающую клетчатку возникает медиастииит. Некроз слизистой оболочки формируется в течение первых 4 дней, затем наступает отторжение омертвевших тканей, а с 3-й недели развивается рубцевание со стойким сужением и деформацией просвета пищевода. На месте длительно существующих рубцов может развиваться раковая опухоль. Протяженность стриктуры определяется распространенностью ожога. Чаще рубцовые стриктуры локализуются в верхней и средней третях пищевода.

Опухоль пищевода чаще возникает у людей пожилого и старческого возраста, мужчины и женщины болеют приблизительно одинаково часто. В 60% случаев раковой опухолью поражается средняя треть, в 30% — нижняя и в 10% - верхняя треть пищевода.
Клиническая картина. Первые симптомы рака — задержка твердой пищи при ее проглатывании. Больные обычно точно определяют уровень задержки пищи. Дисфагия постепенно нарастает вплоть до прекращения прохождения воды. Отмечаются ерыгива-ние пищи, неприятный запах изо рта. Возможны боли за грудиной с иррадиацией в левую половину грудной клетки или левое плечо. При прорастании опухоли в трахею образуется пищеводно-тра.хеальный свищ. При каждом глотке воды возникает кашель. При прорастании опухоли в стенку аорты возникает нрофузпое кровотечение. Из общих симптомов при злокачествен' НОЙ опухоли следует отметить потерю аппетита, похудание, отвращение к мясу, повышенное слюнотечение (саливация), слабость, адинамию, быструю утомляемость. В редких случаях рак пищевода протекает атипично и дисфагия проявляется поздно. Рак пищевода дает метастазы в печень, легкие, лимфатические узлы брюшной и грудной полостей, а также в надключичные лимфатические узлы. Больные раком пищевода живут не более одного года.

Закупорка дыхательных путей может быть вызвана кусочками пищи, разнообразными металлическими или деревянными предметами, зубными протезами, косточками. Часто мелкие острые металлические предметы попадают в дыхательные пути людей, привыкших держать их во время работы во рту (портные, обойщики). Инородные тела могут проникнуть в трахею людей, нагодящихся в состоянии алкогольного опьянения, при различных заболеваниях нервной системы, связанных с расстройством мозгового кровообращения, нарушением голосовых связок. У детей закупорка инородными телами происходит чаще, чем у взрослых: инородное тело попадает в трахею при резком вдохе, испуге, ударе, падении, во время смеха или плача. Инородное тело со струей воздуха увлекается изо рта в гортань. При значительных размерах или острых краях оно задерживается в голосовой щели, при небольших размерах и гладкой форме инородное тело падает в трахею или долевые бронхи.

Зоб. Наиболее часто встречается увеличение щитовидной железы, которое называют зобом. Различают диффузные, узловатые и смешанные формы зоба. В зависимости от функционального состояния выделяют зоб с повышенной активностью (гипертиреоид-ный) и со сниженной активностью щитовидной железы (гипотиреоидный). При эутиреоидном зобе функция щитовидной железы не нарушена.
Различают эндемическую, эпидемическую и спора-дическую формы зоба.
Эндемический зоб возникает вследствие недостаточного количества йода в воде и пище. Он чаще встречается в гористых областях (Кавказ, Узбекистан, Таджикистан, Урал), а также в некоторых районах средней полосы, в Архангельской области, бассейне верхней Волги. Эпидемическая форма наблюдается в местах скопления большого количества людей, главным образом молодого возраста (казармы, школы). Спорадическая форма (единичные случаи) встречается в любой местности. Различают 5 степеней зоба. При I степени увеличен только перешеек железы, видимый при глотании; при II степени определяются боковые доли; при III степени железа изменяет конфигурацию шеи и видна во время осмотра. При зобе IV степени резко изменена форма шеи. При зобе V степени железа достигает очень больших размеров (рис. 16.2).

Липомы шеи. Это доброкачественные опухоли из жировой ткани. Они располагаются в подкожной клетчатке, могут достигать больших размеров. При пальпации опухоль подвижна, дольчата, безболезненна, с четкими границами.
Лечение. Только хирургическое.
Лимфангиомы шеи. Различают простые, пещеристые, кистозные лимфангиомы. Последние два вида достигают значительных размеров. Лимфангиома имеет упругую, эластическую консистенцию, безболезненна, при сдавливании уменьшается в размерах. Лимфангиомы располагаются обычно в боковых частях шеи и над ключицей.
Лечение. Только хирургическое — полное иссечение опухоли.

Фурункулы и карбункулы. Воспаление на шее про-текает с образованием инфильтрата больших размеров, в центре которого возникает некроз кожи и подкожной жировой клетчатки. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются в размерах. Наблюдаются общие симптомы интоксикации: высокая температура тела, головная боль, тахикардия.
Лечение. Вскрывают и дренируют гнойник, назна-чают антибиотики, общеукрепляющую терапию.
Гнойный лимфаденит (острое воспаление лимфати-ческих узлов шеи). Возникает в результате различных гнойных процессов в области лица и шеи: ангины, периодонтита, остеомиелита челюсти, фурункулов, ин-фицированных ран.

Ранения шеи в мирное время встречаются редко. Ранения шеи описаны и протекают тяжело вследствие расположения в области повреждения крупных сосудов, трахеи, пищевода.
Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения шеи. Резаные раны обычно наносятся при попытке самоубийства. Они имеют поперечное направление, располагаются ниже подъязычной кости. Особенность этих ран состоит в повреждении вей и значительном кровотечении, а также ранении стенки трахеи. При колотых ранах возможны массивные кровотечения с образованием ложных аневризм, повреждение стенки пищевода с развитием воспаления окружающей клетчатки и медиастинита. При повреждении трахеи появляется подкожная эмфизема шеи и лица. При огнестрельных ранениях гортани и трахеи обширные повреждения приводят к одышке, приступам кашля, во время которого выбрасываются кровянистая мокрота и воздух. Ранение осложняется аспирацией крови и нарастающей эмфиземой лица, грудной клетки. Ранения сонных артерий сопровождаются профузным, часто смертельным кровотечением. Чаще повреждается общая сонная артерия. Кровотечения из позвоночной, щитовидной, а также подъязычной (т. е. средних и мелких) артерий также могут закончиться смертью пострадавшего.

Кисты шеи. Различают срединные и боковые кисты шеи. Срединные кисты располагаются по средней линии вне щитовидного хряща. Клинически кисты не вызывают жалоб, растут медленно. В случаях инфицирования и воспаления кисты образуются гнойные свищи.
Лечение только оперативное. Во время операции необходимо удалить полностью кисту с капсулой.
Свищи шеи. Они могут быть врожденными и приоб-ретенными. Врожденные свищи имеют длинный ход от корня языка до наружного отверстия на коже шеи. Отделяемое из свища мутное, слизистое. При воспалении свища образуется зона гиперемии и инфильтрации.
Л е ч с н и е только оперативное — полное иссечение свища.

Осмотр. В первую очередь обращают внимание на грудиноключично-еосцевндную мышцу, которая в виде валика проходит по передней поверхности шеи между грудинным концом ключицы и сосцевидным отростком височной кости. Средняя треть мышцы по ее переднему краю — наиболее удобное место для определения пульсации сонной артерии. Резкое повышение внутригрудного давления при травматической асфиксии, опухолях средостения приводит к равномерному увеличению размеров шеи с нарушением крово- и лимфообращения (хомутообразная шея). Нарушение кровотока по верхней полой вене и се основным стволам (тромбоз, сдавление извне опухолью) приводит к расширению и пульсации вен шеи и цианозу кожи лица и шеи. При осмотре и пальпации может быть обнаружено неравномерное увеличение подчелюстной области и боковых отделов шеи в результате поражения лимфатических узлов опухолевым или воспалительным процессом (туберкулез, гнойная инфекция).

Стоматит - воспаление слизистой оболочки рта при тяжелых инфекционных заболеваниях, авитаминозах, отравлениях свинцом, ртутью, а также при длительном применении антибиотиков. Чаще развивается у ослабленных больных.
Клиническая картина. Больной жалуется на боли при приеме пищи и отсутствие вкусовых ощущений. Наблюдаются краснота и отек слизистой оболочки, небольшие кровоточащие язвочки на деснах. В тяжелых случаях стоматит может осложниться флегмоной языка с некрозом слизистой оболочки и подслизистого слоя, резким затруднением дыхания и глотания.
Лечение направлено на устранение основной причины стоматита. Назначают полоскание антисеп-тическими растворами (0,02% раствор фура-цилина, слабый раствор перманганата калия), смазывание слизистых оболочек глицерином, раствором витамина Bt2, парентерально вводят витамины В и С. При грибковом стоматите назначают леворин и нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в сутки.

Сосудистые опухоли. На лице образуются простые и пещеристые гемангиомы. Пещеристые гемангио.мы сильно обезображивают лицо. Ветвистые гемангиомы располагаются на ушной раковине, щеке, подбородке, В области околоушной железы. На лице могут встречайся лимфангиомы, дермоиды, множественные фибромы.
Л е ч i1 н И е. Ветвистые гемангиомы лечат оперативным методом. Небольшие пещеристые и простые гемангиомы прижигают углекислотой — происходит рубцевание тканей и запустевание сосудов. При больших пещеристых гемангиомах производят иссечение опухоли, перевязку приводящих сосудов, проводят лучевую терапию.
У мужчин пожилого возраста может развиваться опухолевидное изменение нижней половины носа, по-следний приобретает уродливые очертания, становится бугристым. Кожа над опухолью имеет синеватую окраску, усеяна крупными порами. Этот процесс захватывает только кожу. Операция производится с косметической целью и заключается в удалении скальпелем или электроножом избыточных поверхностных слоев до получения нормальных очертаний носа.

Фурункулы и карбункулы. На лице они обычно рас-полагаются в области верхней губы, у кончика носа и могут осложняться тромбофлебитом лицевых вен с переходом процесса на вены глазницы, внутричерепной кавернозный синус с последующей септикопиемией и менингитом. В месте воспаления отмечаются боль, ги-
Иеремия кожных покровов, отек, инфильтрация мягких PI жей с образованием в центре гнойника. При распро-СТранении воспаления на вены лица и черепа темпе-ратура тела повышается до 39—40° С, появляются Сильная головная боль, бред, рвота. При тромбофле-onie вен возникает отек вокруг глазницы, припухают иски, появляется экзофтальм.
Лечение. Неосложненные фурункулы лечат ам-булаторно. Обкалывают очаг воспаления новокаином с .in I ибиотиками, назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ультрафиолетовое облучение), противо-носпалительные дозы рентгенотерапии, к верхушке фу-рункула (или карбункула) прикладывают салициловую кислоту для ускорения отторжения некротических тканей и гноя. Из косметических соображений разрезы производят небольшие, после того как сформировался гнойник, что определяют по появлению флюктуации. При тромбофлебите вен лица больной должен быть госпитализирован в гнойное отделение. Назначают антибиотики: пенициллин (12—18 млн ЕД в сутки), ампициллин (8—12 млн ЕД в сутки), суль-фаниламидные препараты для внутривенного введения (этазол-натрий), при повышенной свертываемости крови—антикоагулянты прямого действия (гепарин). В тяжелых случаях переходят на парентеральное питание и вводят достаточное количество жидкостей и дезинтоксикационных растворов (гемодез, неоком-пенсан). Назначают постельный режим в острой стадии.

Вывихи нижней челюсти происходят при широком раскрытии рта (при зевоте, крикс, лечении зубов). Вывих может быть односторонним и двусторонним, последний встречается чаще. При переднем вывихе суставная головка нижней челюсти перескакивает через суставной бугорок височной кости и остается впереди И6РО. Суставная сумка обычно не разрывается. При постороннем вывихе больной не может закрыть рот, нижняя челюсть выдвинута кпереди и фиксирована, щеки уплощены, речь невнятная, отмечаются слюно-гечение и сильные боли. При пальпации впереди козелка уха определяется глубокая ямка, под ску-ловой дугой — избыточная выпуклость. Отмечается резкое напряжение жевательной мышцы.
При одностороннем вывихе рот полузакрыт, под-бородок отклонен в здоровую сторону.

Эти уродства возникают в эмбриональном периоде в результате задержки нормального развития лица. К ним относятся макростомия, заячья губа, незараще-нне твердого неба.
Макростомия — незаращение углов рта — сопро-вождается постоянным слюнотечением и косметическим дефектом.
Врожденная расщелина губы (заячья губа) — врожденная одно- и двусторонняя вертикальная расщелина губы, часто сочетается с расщелиной неба. Заячья губа обезображивает лицо, но не нарушает питания. Хирургическое лечение показано в сроки от 6 до 12 мес после рождения. Пластические операции позволяют устранить дефект.
Врожденная расщелина неба (волчья пасть) — врожденная расщелина неба и верхней челюсти, при которой нарушается питание. Молоко затекает в полость носа и вытекает наружу. По мере роста ребенка нарушается фонация, речь становится невнятной, гнусавой. Ребенка приходится кормить с ложки, для чего используют плавающий пластмассовый обтуратор неба, разъединяющий полость носа и рта. Операцию пластического закрытия неба рекомендуют производить в 10-летнем возрасте.

Внутричерепные опухоли развиваются из ткани мозга, его оболочек и из костей черепа. Опухоли подразделяют на первичные (из мозговых тканей) и вторичные, метастатические. К первичным опухолям относятся глиомы, развивающиеся из мозгового вещества. Они характеризуются инфильтрирующим ростом, лишены четких границ, могут возникнуть во всех отделах мозга. Из мозговых оболочек исходят опухоли, которые называют менингиомами (эидотелиомы). Опухоли имеют доброкачественное течение, медленный рост, иногда достигают значительных размеров и сдавливают ткань мозга. Если в опухоли обнаруживают псаммозные тельца (шарообразные образования с инкрустацией солями кальция), их называют псаммомами. Из клеток гипофиза могут развиваться аденомы. Значительно реже встречаются эпендимомы — опухоли из эпендимы желудочков, хориоидпапилломы — опухоли из эпителия сосудистого сплетения, а также невриномы, ангиомы и дермоиды. Из костей черепа могут развиваться остеомы и остеосаркомы.
Вторичные опухоли являются в большинстве случаев метастазами рака молочной железы или легкого.

Абсцессы мозга возникают при заносе микробов с инородными телами в вещество мозга (травматические абсцессы) или при поступлении микробов по кровеносной и лимфатической системе (метастатические абсцессы). В условиях мирного времени чаще отмечаются отогенные и риногенные абсцессы как следствие распространения гнойного процесса из среднего уха и придаточных пазух носа. Травматические абсцессы чаще встречаются в военное время и могут быть как ранними — до 3 мес после ранения, так и поздними — через 20 лет и более. Метастатические абсцессы формируются при самых разнообразных гнойных очагах в организме, а также при различных инфекционных заболеваниях (брюшной тиф). Абсцессы могут быть множественными и единичными. Абс-цесс может сформироваться в зоне повреждения мозгового вещества при ушибе. Стенка абсцесса состоит вначале из грануляционной ткани, с течением времени она уплотняется и образуется капсула толщиной до 4 мм. В центре травматических абсцессов могут находиться инородные тела, костные отломки.

Острое серозное или гнойное воспаление оболочек мозга возникает в результате инфицировании их гное-родными микробами. В отдельную форму выделяют травматический менингит. Гнойный менингит может вызвать переход инфекции из полости носа, уха. На-блюдаются также случаи воспаления оболочек мозга в результате заноса инфекции гематогенным или лим-фогенпым путем. Выделяют эпидемический церебро-спинальный менингит (менингококковый менингит), который является острым инфекционным заболеванием с поражением оболочек мозга менингококком.
Клиническая картина. Внезапно появляется разлитая головная боль, которая быстро усиливается и достигает чрезвычайной интенсивности. Одновременно начинается тошнота, а затем присоединяется рвота, которая принимает неукротимый характер. Развивается напряжение затылочных мышц, а затем и мышц конечностей, что создает характерную позу: голова больного запрокинута назад, ноги согнуты в коленях, живот втянут При обследовании находят положительный симптом Кернига (невозможность разогнуть в коленном суставе ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах), положительный симптом Брудзинского (сгибание конечностей при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине). У больного появляются светобоязнь, раздражительность, судороги, парезы, параличи, нарушение функции глазодвигательного, лицевого нервов, повышенная кожная чувствительность.

Сотрясение головного мозга. Это травма вещества мозга, при которой имеются выраженные функциональные изменения. Гидродинамический удар приводит при тяжелых сотрясениях к точечным кровоизлияниям, отеку коры большого мозга и его оболочек. При сотрясении мозга происходят сложные нарушения связей между нейронами, изменения функции коры большого мозга и подкорковых образований.
Клиническая картина. По выраженности клинических симптомов различают легкую, среднюю и тяжелую степень сотрясения мозга. При легиой степени имеется кратковременная потеря сознания, пострадавший жалуется на головную боль, слабость, тошноту. При средней степени потеря сознания продолжается несколько часов, наблюдаются амнезия (потеря памяти), рвота, общая слабость, ослабление рефлексов, брадикардия. При тяжелой степени выражены коматозное состояние, длительная ретроградная амнезия (потеря памяти на события, предшествующие травме). При обследовании обнаруживают расширенные зрачки, не реагирующие на свет, слабый пульс, поверхностное дыхание, отсутствие рефлексов, недержание мочи и кала. При тяжелой степени сотрясения мозга может наступить смерть при явлениях остановки дыхания. После сотрясения мозга у больных длительно остаются головная боль, головокружение, шум в ушах, раздражительность, общая слабость, нарушение равновесия.

Огнестрельные ранения черепа относятся к наиболее тяжелым повреждениям. Принято выделять проникающие и непроннкающие ранения. При проникающих ранениях повреждаются твердая мозговая оболочка и вещество мозга.
При огнестрельных ранениях состояние пострадавших тяжелое. Раненые находятся в бессознательном состоянии вследствие отека мозга. Наблюдаются очаговые неврологические расстройства, зависящие от повреждения определенных участков мозга. Диагностика огнестрельных повреждений нетрудна. Рентгенография в двух проекциях необходима для уточнения характера повреждения и расположения инородного тела.
Лечение. Волосы сбривают на всей поверхности головы, кожу вокруг раны обмывают теплой водой, слабым раствором аммиака, смазывают йодонатом. Первичную хирургическую обработку производят по общим правилам под наркозом или местной анестезией. Тщательно удаляют все мелкие костные отломки, инородные тела. Края костного дефекта скусывают кусачками до участка неповрежденной мозговой оболочки.

Клиническая картина. Состояние больного, как правило, тяжелое. Сознание утрачено, наблюдаются общемозговые симптомы, гипертермия, тахикардия, снижение сухожильных рефлексов и мышечной силы. Глубокое торможение может смениться возбуждением. В дальнейшем присоединяются расстройства дыхания и сосудистого тонуса. Наблюдаются кровотечение из носа, носоглотки и ушей, а также истечение лнквора, иногда до 200 мл в сутки. Под кожей вокруг глаз, сосцевидного отростка появляются поздние кровоизлияния, которые постепенно увеличиваются в размерах. Кровоизлияния могут быть также в конъюнктиву глазного яблока, на веках. При переломах орбиты кровь скапливается позади глазного яблока и вызывает экзофтальм. Двусторонние кровоизлияния вокруг глаз носят название «симптом очков». При переломе лобной кости со вскрытием придаточной полости (лобной пазухи) появляется подкожная эмфизема в области лица.